Lựa chọn phương pháp can thiệp sỏi: tán ngoài cơ thể, nội soi ngược dòng hay qua da?

Khi người bệnh được thông báo “cần can thiệp lấy sỏi”, câu hỏi tiếp theo hầu như luôn là: làm cách nào? Câu trả lời không đến từ sở thích của bác sĩ hay từ việc phương pháp nào “hiện đại hơn”, mà từ một bộ tiêu chí khá cụ thể đã được các hiệp hội tiết niệu quốc tế hệ thống hóa.

Ba nhóm kỹ thuật chính

Tán sỏi ngoài cơ thể (SWL)

Sóng xung kích phát từ bên ngoài, hội tụ vào viên sỏi làm nó vỡ thành mảnh nhỏ để trôi ra theo nước tiểu. Ưu điểm lớn nhất là không xâm lấn — không rạch da, không đưa dụng cụ vào cơ thể. Hạn chế: tỷ lệ sạch sỏi thấp hơn các phương pháp khác, phụ thuộc nhiều vào độ cứng của sỏi và khoảng cách từ da tới sỏi, và có thể cần lặp lại nhiều lần.

Nội soi tán sỏi ngược dòng (URS / RIRS)

Ống soi đi theo đường tiểu tự nhiên — niệu đạo, bàng quang, niệu quản — lên tới vị trí sỏi. Với ống soi mềm có thể tiếp cận cả trong thận (RIRS). Sỏi được tán bằng năng lượng laser rồi lấy mảnh ra. Không có vết mổ trên da.

Tán sỏi qua da (PCNL)

Tạo một đường hầm nhỏ qua da vùng lưng vào trực tiếp đài bể thận để tán và lấy sỏi. Đây là phương pháp có tỷ lệ sạch sỏi cao nhất với sỏi lớn, đổi lại mức xâm lấn cao hơn hai phương pháp trên.

Chọn theo kích thước và vị trí

Tổng hợp khuyến cáo từ hướng dẫn của Hội Tiết niệu Hoa Kỳ (AUA, cập nhật 2025) và Hội Tiết niệu châu Âu (EAU):

Sỏi niệu quản

• Đoạn dưới, ≤ 10 mm: có thể chọn URS hoặc SWL.
• Đoạn trên, < 2 cm: có thể chọn URS hoặc SWL.

Sỏi thận

• Sỏi đài dưới < 1 cm: có thể chọn SWL, URS hoặc đường qua da, sau khi trao đổi để người bệnh cùng quyết định.
• Sỏi đài dưới > 1 cm: không nên chọn SWL làm điều trị đầu tay. Với nhóm này, PCNL cho tỷ lệ sạch sỏi cao hơn cả SWL lẫn URS.
• Sỏi > 2 cm: khuyến cáo PCNL là lựa chọn đầu tay.

Vì sao đài dưới là trường hợp đặc biệt?

Đài dưới nằm ở vị trí thấp nhất của hệ thống đài bể thận. Ngay cả khi sóng xung kích đã làm vỡ sỏi thành công, các mảnh vụn vẫn phải “đi ngược” trọng lực để thoát ra. Vì vậy hiệu quả thực tế của SWL ở đài dưới thấp hơn đáng kể so với các vị trí khác — một minh họa rõ cho việc vị trí giải phẫu quan trọng không kém kích thước.

Các yếu tố khác được cân nhắc

Ngoài kích thước và vị trí, quyết định còn dựa trên:

• Thành phần và độ cứng sỏi (nếu đã biết): một số loại sỏi rất cứng đáp ứng kém với sóng xung kích.
• Cấu trúc giải phẫu đường tiết niệu: hẹp, gấp góc, dị dạng có thể loại trừ một số lựa chọn.
• Chức năng thận và bệnh lý đi kèm, tình trạng đông máu, thuốc đang dùng.
• Nguyện vọng của người bệnh và điều kiện chuyên môn – trang thiết bị tại cơ sở điều trị.

Các hướng dẫn đều nhấn mạnh quyết định nên được đưa ra trên từng cá nhân, thông qua trao đổi giữa bác sĩ và người bệnh về ưu — nhược điểm của từng lựa chọn.

Điều trị tống sỏi bằng thuốc: một câu chuyện về bằng chứng

Với sỏi nhỏ, một hướng khác là dùng thuốc hỗ trợ tống sỏi (medical expulsive therapy — MET), thường là nhóm chẹn alpha. Diễn biến của bằng chứng quanh vấn đề này là ví dụ đáng chú ý về cách y học tự điều chỉnh.

Trong nhiều năm, MET được xem là gần như thường quy dựa trên các nghiên cứu quy mô nhỏ. Đến năm 2015, thử nghiệm SUSPEND — ngẫu nhiên, có đối chứng giả dược, đa trung tâm, 1.167 người bệnh — cho kết quả rằng cả tamsulosin lẫn nifedipine đều không hiệu quả trong việc giảm nhu cầu can thiệp ngoại khoa, đồng thời làm tăng tác dụng không mong muốn so với giả dược.

Tuy nhiên câu chuyện chưa dừng ở đó. Phân tích kỹ cho thấy kích thước sỏi trung bình trong SUSPEND chỉ khoảng 4,5 mm và chỉ một phần tư số sỏi từ 5 mm trở lên — nghĩa là nghiên cứu không đủ lực thống kê để kết luận về nhóm sỏi lớn hơn. Những viên sỏi dưới 5 mm vốn có tỷ lệ tự ra ngoài rất cao, nên khó thấy được lợi ích của thuốc.

Quan điểm hiện nay vì vậy đã tinh chỉnh: MET vẫn được cân nhắc cho sỏi niệu quản đoạn dưới kích thước khoảng 5 – 10 mm, còn với sỏi rất nhỏ thì lợi ích không rõ ràng. Đây là lý do thuốc “hỗ trợ ra sỏi” không nên tự mua uống mà cần chỉ định dựa trên kích thước và vị trí sỏi cụ thể.

Điều người bệnh nên hỏi bác sĩ

• Viên sỏi của tôi kích thước bao nhiêu và nằm ở vị trí nào?
• Với kích thước và vị trí đó, có những lựa chọn nào?
• Khả năng sạch sỏi trong một lần can thiệp của từng lựa chọn ra sao?
• Có cần đặt ống thông niệu quản (JJ) không, và trong bao lâu?
• Nếu lần đầu chưa sạch hết thì bước tiếp theo là gì?