PSA: sinh học, hạn chế và tranh luận quanh việc tầm soát ung thư tuyến tiền liệt

Ít xét nghiệm nào trong y học gây tranh luận dai dẳng như PSA. Nó vừa cứu được nhiều người, vừa khiến không ít người phải điều trị cho một căn bệnh mà nếu không xét nghiệm thì cả đời họ sẽ không bao giờ biết tới. Hiểu được vì sao lại nghịch lý như vậy sẽ giúp bạn có cuộc trao đổi tốt hơn với bác sĩ.

PSA là gì?

PSA (prostate-specific antigen — kháng nguyên đặc hiệu tuyến tiền liệt) là một protein do tế bào tuyến tiền liệt sản xuất, có vai trò làm loãng tinh dịch. Bình thường chỉ một lượng rất nhỏ rò vào máu. Khi cấu trúc tuyến bị xáo trộn, lượng PSA vào máu tăng lên.

Điểm mấu chốt nằm ở chính cái tên: PSA đặc hiệu cho tuyến tiền liệt, chứ không đặc hiệu cho ung thư tuyến tiền liệt. Nhiều tình huống lành tính cũng làm PSA tăng:

• Tăng sản lành tính tuyến tiền liệt — tuyến càng lớn, PSA nền càng cao
• Viêm tuyến tiền liệt, nhiễm khuẩn đường tiết niệu
• Thủ thuật can thiệp đường tiểu, đặt ống thông
• Xuất tinh gần thời điểm lấy máu
• Đạp xe đường dài

Ở chiều ngược lại, thuốc ức chế 5-alpha reductase (finasteride, dutasteride) dùng điều trị tăng sản tuyến tiền liệt làm giảm PSA khoảng một nửa — nếu bác sĩ không biết bạn đang dùng thuốc này, kết quả có thể bị diễn giải sai theo hướng yên tâm giả.

Hai thử nghiệm, hai kết luận

Trung tâm của cuộc tranh luận là hai thử nghiệm ngẫu nhiên quy mô lớn.

ERSPC (châu Âu)

Ở mốc theo dõi 9 năm, ERSPC cho thấy tầm soát bằng PSA làm giảm khoảng 20% tử vong đặc hiệu do ung thư tuyến tiền liệt. Đây là bằng chứng ủng hộ lợi ích của tầm soát. Tuy nhiên lợi ích này đi kèm cái giá là chẩn đoán quá mức.

PLCO (Hoa Kỳ)

Ở các mốc theo dõi 7–10 năm và 13 năm, PLCO ghi nhận tử vong do ung thư tuyến tiền liệt không khác biệt có ý nghĩa giữa nhóm tầm soát hằng năm và nhóm chăm sóc thông thường, dẫn tới kết luận rằng tầm soát không mang lại lợi ích về tử vong.

Sự khác biệt giữa hai nghiên cứu được lý giải bởi nhiều yếu tố phương pháp, trong đó đáng chú ý là mức độ “nhiễm” của nhóm chứng trong PLCO — nhiều người trong nhóm chứng vẫn được xét nghiệm PSA ngoài nghiên cứu, làm mờ đi khác biệt giữa hai nhóm.

Chẩn đoán quá mức — vấn đề cốt lõi

Chẩn đoán quá mức (overdiagnosis) là việc phát hiện một ung thư có thật về mặt mô học, nhưng tiến triển chậm tới mức nếu không tầm soát thì suốt đời người bệnh sẽ không có triệu chứng và không chết vì nó.

Con số đáng suy nghĩ: ước tính khoảng 21% trường hợp ung thư phát hiện qua tầm soát trong PLCO và tới 50% trong ERSPC là chẩn đoán quá mức; các mô hình phân tích quyết định đưa ra khoảng 22% đến 42%. Tổng quan bằng chứng cho USPSTF nêu tỷ lệ chẩn đoán quá mức trong khoảng 20% đến 50% số ung thư phát hiện qua tầm soát.

Hệ quả không hề nhẹ, vì chẩn đoán kéo theo sinh thiết và điều trị, với các nguy cơ:

• Kết quả dương tính giả và lo âu kéo dài
• Biến chứng của sinh thiết: chảy máu, nhiễm khuẩn
• Tác dụng không mong muốn của điều trị: rối loạn cương, tiểu không kiểm soát, rối loạn tiêu hóa sau xạ trị

Khuyến cáo đã thay đổi theo thời gian

Năm 2012, USPSTF từng đưa ra khuyến cáo mức D — không khuyến cáo tầm soát PSA — với lập luận rằng tác hại vượt trội lợi ích. Khuyến cáo này sau đó được điều chỉnh khi có thêm dữ liệu theo dõi dài hơn và khi thực hành lâm sàng thay đổi.

Xu hướng hiện nay không còn là “có tầm soát hay không” theo kiểu nhị phân, mà chuyển sang ra quyết định chung (shared decision making): bác sĩ trình bày lợi ích và nguy cơ, người bệnh cân nhắc theo giá trị và hoàn cảnh của mình.

Song song, thực hành đã thay đổi theo hướng giảm tác hại: sử dụng cộng hưởng từ đa thông số trước sinh thiết để tránh sinh thiết không cần thiết, và áp dụng theo dõi tích cực (active surveillance) thay vì điều trị triệt để ngay cho các ung thư nguy cơ thấp — nghĩa là phát hiện không còn đồng nghĩa với điều trị.

Nên trao đổi gì với bác sĩ

Nếu bạn đang cân nhắc xét nghiệm PSA, một số câu hỏi hữu ích:

• Với tuổi, tiền sử gia đình và tình trạng sức khỏe của tôi, lợi ích kỳ vọng là bao nhiêu?
• Nếu PSA tăng, bước tiếp theo sẽ là gì — theo dõi, lặp lại xét nghiệm, chụp cộng hưởng từ, hay sinh thiết?
• Nếu phát hiện ung thư nguy cơ thấp, tôi có bắt buộc phải điều trị ngay không?
• Tôi đang dùng thuốc điều trị tăng sản tuyến tiền liệt — điều đó ảnh hưởng thế nào tới việc đọc kết quả?

Một lưu ý cuối: cần phân biệt tầm soát (xét nghiệm ở người không triệu chứng) với chẩn đoán (xét nghiệm ở người đã có triệu chứng nghi ngờ hoặc bất thường khi thăm khám). Toàn bộ tranh luận trên đây thuộc về tầm soát; khi đã có dấu hiệu bất thường, việc thăm dò để tìm nguyên nhân là chuyện khác.